护理部成功举办根本原因分析法(RCA)培训讲座

为进一步提高医疗管理质量，3月16日，护理部在住院部四楼礼堂举办根本原因分析法（RCA）培训讲座，全体护理管理人员参加，旨在推动太阳成集团tyc7111cc院全体护理管理人员学会使用科学管理工具发现系统问题的症结，找出根本性解决方案，提升不良事件根本原因分析的准确率，促进医疗质量持续改进。

经过近一个月紧锣密鼓的准备，在护理部副主任顾怡蓉的悉心指导下，由李想、熊璐璐、李博雅、王旭、常文静、李淑娇六位培训团成员共同完成学习、分工、寻找案例、探讨、讲解等全过程。

培训会上，李想护士长首先分析了2021年不良事件及其危害程度，通过南丁格尔玫瑰图，直观分析了2021年不良事件的总体情况，并引出根本原因分析法的定义及重要性。熊璐璐护士长介绍了太阳成集团tyc7111cc院不良事件的分级情况，并通过实际案例进一步讲解了不良事件的严重度分级。异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致地检视相关个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。通过伤害检视、能力检视、外部检视、情景检视四个维度的分析，李博雅老师结合生动案例教给大家，如何使用决策树分析事件、判断不良事件是否存在系统原因。

王旭护士长阐述了正式进行根本原因分析法(RCA)的前期准备，并指出通过记事法、时间序列法简明客观地描述还原事件经过是分析不良事件的基础。常文静护士长通过冰山理论、乳酪理论让大家理解寻找根本原因的必要性，而后逐步讲解如何寻找近端原因，又运用原因树（5WHY法）、头脑风暴、鱼骨图等多元化工具来确认根本原因。

最后，李淑娇护士长讲解了如何制定改进计划，目的是建立一个安全的系统，将安全建制于医疗护理系统，并设计科学的医疗护理流程，确认病人能够远离意外伤害。系统性的规划，能让人更易于去做对的事，最大程度地避免犯错。

护理部主任刘俐惠对本次培训给予了高度重视和赞赏。护理部积极开展根本原因分析法（RCA）培训，旨在全面提高全体护士长运用科学管理工具的能力，更精准地分析出不良事件的根本原因，避免同类事件的再次发生，进一步优化不良事件的管理流程，持续推进医疗质量提升，为提供更优质的护理服务夯实基础！

(图片：张青；荐稿：顾怡蓉)