说说TIPS介入手术中的抗凝问题

哪些情况下的TIPS应该抗凝?

1、肝硬化—>门脉高压

合并门静脉系统血栓(门静脉肝内分支、门静脉主干、肠系膜上静脉、脾静脉)且管腔狭窄大于25%。门静脉系统血栓已经影响TIPS支架功能。门静脉系统血栓进展后可能影响TIPS支架功能。

2、非肝硬化—>门脉高压

肝前型：门静脉血栓形成、门静脉狭窄、门静脉闭塞、门静脉海绵样变、内脏的动静脉瘘(肝动脉-门静脉、脾动脉-脾静脉等)、外在压迫(肿瘤)、巨脾、骨髓增生性疾病(骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等)等。

肝内型：血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门脉高压(IPH)、肝淀粉样变性、肝窦阻塞综合征(SOS)、肝小静脉闭塞症(HVOD)等。

肝后型：布加综合征、缩窄性心包炎、右心衰、心肌病、瓣膜病等。

3、其他：血液高凝状态

(1)恶性肿瘤

(2)血液系统疾病：阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)、骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)等

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)是一种由于1个或几个造血干细胞经获得性体细胞PIG-A基因(phosphotidyl inositol glycan complementation group A)突变造成的非恶性的克隆性疾病，PIG-A突变造成糖基磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidyl inositol，GPI)合成异常，导致由GPI锚接在细胞膜上的一组膜蛋白丢失，包括CD16、CD55、CD59等，临床上主要表现为慢性血管内溶血，造血功能衰竭和反复血栓形成。

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病(AML)转化，MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化，就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。

(3)自身免疫性疾病：白塞病等

白塞病是一种全身性免疫系统疾病，属于血管炎的一种，其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等，贝赫切特综合征需要规律的药物治疗，包括各种调节免疫的药物，不治疗则预后不好，严重者危及生命。

哪些情况下的TIPS可以不抗凝?

1、合理TIPS分流通道

刘福全教授提出合理TIPS分流通道应具备以下条件：

(1)能够测量的最小支架分流直径

(2)支架突入下腔静脉和门静脉不可过多

(3)支架长轴与所在的门静脉呈平行或游离状态，血液能够自然回流

(4)原则上支架近端突入下腔静脉(安全部位最宽处)或塑形后不影响血流的肝静脉内

(5)广义分流道血流通畅、整体角度合理

(6)即时门静脉压力下降20%以上，24h下降30%以上;一般PPG降至12mmHg以下，必需与临床症状和体征紧密结合

(7)静脉曲张基本消失、肝脏门静脉灌注减少

(8)个体化选择支架分流直径，特殊情况需要一个以上分流道

(9)下腔静脉、肝静脉、肝实质和门静脉穿刺口覆膜支架覆盖

(10)围手术期和术后6个月内没有发生与分流道直接相关的需要特殊处理的

2、肝硬化—>门脉高压

(1)不合并门静脉系统血栓

(2)合并门静脉系统附壁血栓，对于门静脉系统血流、TIPS支架血流无明显影响的

3、非肝硬化—>门脉高压：“应该抗凝”之外的

常用的抗凝药物、抗血小板药物、溶栓药物有哪些?

抗凝药物：肝素类(普通肝素、低分子量肝素)、香豆素类(华法林)、Xa因子抑制剂(利伐沙班)

抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷

溶栓药物：尿激酶、阿替普酶(少用)