2013《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》解读

呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP) 指气管插管或气管切开患者在接受机械通气 48 h 后发生的肺炎，是重症医学科 (ICU) 内患者最常见的院内获得性感染之一。VAP 在国内外报道的发生率和病死率均较高。

VAP 一旦发生，易造成撤机困难，延长患者的 ICU 停留时间及住院时间，增加相关的医疗费用，并导致患者病死率增加，严重影响患者预后。VAP 的早期认识与诊断、有效全面的预防及积极有效的治疗等已成为当今重症医学迫切需要解决的问题。

为规范 VAP 的诊断、预防和治疗，中华医学会重症医学分会制定了“呼吸机相关性肺炎诊断、预防与治疗指南 (2013)”（以下简称指南），该指南针对目前 VAP 诊疗过程中存在的突出问题，从不同层面，对 VAP 的认识、诊断、预防和治疗进行概括与规范，并依据循证医学原则提出了相应的推荐意见。本文主要对指南中关于 VAP 的目标性治疗部分进行解读。

抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予相应的抗菌药物进行针对性治疗的一种策略。早期获得病原菌结果对指导目标性治疗具有重要的意义。在经验性抗菌药物治疗开始前应留取相应的病原学标本，这是目标性治疗的重要基础。

一、目标治疗的药物选择

指南指出，早发 VAP 发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等）引起；晚发 VAP 发生在机械通气>15 d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌 [如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌( MRSA)] 引起。近年来，国内外报道多重耐药菌的发生呈逐年上升的趋势。而且 VAP 混合感染的发生率并不低，据报道混合感染发生率达 30% - 70%。指南依据现有的国内外研究资料，结合太阳成集团tyc7111cc国流行病学特点，提出常见耐药菌的抗感染治疗策略。

关于不同病原菌的抗菌药物目标治疗，指南中有以下几点建议：

(1) 接受单药治疗的铜绿假单胞菌感染可能会诱导耐药，联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，因此对于重症的多重耐药铜绿假单胞菌感染者可采用联合用药。

(2) 泛耐药或者全耐药的鲍曼不动杆菌感染引起的 VAP 主张两类或者 3 类抗菌素联合用药。

(3) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常见的产 ESBLs 的革兰阴性杆菌，应避免单独使用第三代头孢菌素类药物。肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌对碳青霉烯类药物的耐药增加，而替加环素仍有较高的敏感性，可作为一种治疗选择。

(4) 对于 MRSA 感染引起的 VAP，但尚无足够证据证实万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺中哪一类药物是治疗 MRSA 引起 VAP 的最佳选择。

(5) 对 MRSA 与革兰阴性菌的混合感染以及肝肾功能不全的患者，可选择替加环素进行治疗。值得注意的是由于替加环素不能覆盖铜绿假单胞菌，因此使用替加环素治疗时应考虑联合用药覆盖铜绿假单胞菌感染。

二、经局部使用抗菌药物

指南建议对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多黏菌素类等药物治疗 (2C)。使用全身抗菌药物的治疗多药耐药／泛耐药 (MDR/PDR) 感染（如铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌）引起的 VAP，其治愈率甚至低于 50%。其中一个重要原因在于通过静脉给药时，药物到达肺组织的浓度并不理想。局部用药时气管分泌物的药物峰浓度可达到静脉给药的 200 倍，血浆谷浓度在可接受范围内，支气管分泌物的药物谷浓度可保持在其 20 倍以上。局部用药既可以提高组织中的药物浓度，也可避免全身用药过量导致的药物不良反应增加的风险。但是合适的剂量、疗程仍待充分的设计良好的随机对照临床试验探讨。

三、抗菌药物使用的疗程

1．抗感染治疗的疗程：指南推荐 VAP 抗感染疗程一般为 7 -10 d，如患者临床疗效不佳、多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间 (1B)。疗程是否恰当是决定治疗成功的关键一环。Chastre 等比较了 VAP 抗感染治疗 8d 和 15 d 的疗程，结果显示，8d 组和 15 d 组在机械通气时间、ICU 留治时间和病死率方面无差异，但在非发酵菌感染者中，8d 组的 CPIS 高于 15 d 组。短疗程适用于初始经验性抗感染治疗恰当、单一致病菌感染、无脓肿及免疫功能正常者。而初始抗感染治疗无效、多重耐药菌感染、复发风险高及有免疫缺陷者，则不适合短疗程抗感染治疗。值得注意的是，抗感染治疗的疗程强调个体化，在治疗过程中应该对临床及微生物学进行严密监测，及时评估，才能恰当把握停药时间。

2．降阶梯治疗：降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识。即一旦诊断，就要尽快使用高效广谱抗生素治疗，以改善预后（降低死亡率、防止器官功能障碍、缩短住院时间），一旦获得最初病原学培养和细菌敏感性试验结果，就要换用窄谱抗生素或停止治疗（减少耐药发生，提高成本效益比）。研究显示，降阶梯治疗同样适用于 VAP 患者。Eachempati 等对 138 例外科 ICUVAP 患者进行抗感染的将阶梯治疗，发现虽然不能缩短 ICU 留治时间，但可有效提高初始经验性治疗抗菌药物品种选择合理率及降低肺炎复发率，且不影响病死率。因此，指南认为，对 VAP 患者行抗菌药物初始经验性治疗 48 -72 h 后，需及时评估患者临床情况，根据细菌学监测及药敏试验结果调整为可覆盖病原菌、窄谱、安全及经济效益比值高的药物。

3．动态监测血清降钙素原 (PCT)/ 临床肺部感染评分 (CPIS)：指南认为，血清 PCT/CPIS 有助于评估治疗效果及疗程。血清 PCT<0.25 ug/L 时可不使用或停止使用抗菌药物：血清 PCT 0.25 -0.5 ug/L 或与治疗前相比下降幅度≥80% 可采取降阶梯或停止使用抗菌药物；血清 PCT≥0.5ug/L 或与治疗前相比下降幅度 <80% 可继续沿用原抗菌治疗方案；血清 PCT≥0.5 ug/L 或高于治疗前水平，则应更换抗菌药物。

四、其他治疗

VAP 的治疗不仅包括早期有效的抗感染治疗，还包括早期复苏治疗、器官功能支持治疗、营养、免疫调理等。这些治疗在指南中虽未涉及讨论，但仍为 VAP 综合治疗中重要的组成部分。

以循证医学为基础的 VAP 指南为广大临床医生提供了明确的 VAP 治疗临床规范，为提高 VAP 治疗规范，改善 VAP 患者预后迈出坚实的一步。但仍有许多悬而未决的问题留待太阳成集团tyc7111cc们提供更加严格的、多中心、前瞻性的循证医学证据给予证实。

（荐稿：金锐）

（引用来源：《中华医学杂志》2014 年 2 月 11 日第 94 卷第 5 期 P333 - 334）